L’ALD et l’assurance maladie
L’ALD ou affection de longue durée se distingue par le fait que les soins et traitements sont pris en charge par l’assurance maladie. Les ALD « exonérantes » sont des affections qui nécessitent un traitement et un suivi de plus de 6 mois du fait de leur gravité ou de leur caractère chronique. Le but de l’assurance est donc de prendre en charge les frais médicaux souvent couteux et de s’assurer que le patient dispose des soins adéquats pour sa guérison.
L’énumération des maladies pris en charge à 100 % sont connus sous l’appellation « ADL 30 » car il y a en tout 30 affections. La maladie de crohn fait partie de cette liste à l’ADL 24 : rectocolite hémorragique et la maladie de crohn évolutive
Le protocole de soins
C’est un formulaire élaboré par le médecin traitant en accord avec les médecins intervenants. Il comporte tous les renseignements sur les soins et traitements à faire ainsi que la liste des médecins intervenants qui vont assurer le suivi. Le formulaire est ensuite envoyé au médecin conseil de la caisse d’assurance pour étude et approbation. Cela prend 8 à 15 jours.
Le médecin conseil peut convoquer le patient pour un entretien, avant de renvoyer le protocole au médecin traitant qui fera part de la décision du médecin conseil. En cas d’acceptation, un volet du protocole doit être remis au patient et sa carte vitale doit être mise à jour. Un autre volet du protocole est conservé par le médecin conseil et le dernier volet reste entre les mains du médecin traitant. La durée de validité du protocole est définie par le médecin traitant. Si un renouvellement a lieu, il doit se faire 3 mois avant la date d’expiration initialement prévue. En cas de refus, des voies de recours sont possibles soit par une expertise soit par la commission de recours à l’amiable.
Signature du protocole :
En signant le protocole, le patient s’engage à suivre le traitement et les soins prescrits, à se présenter à tous les contrôles médicaux et à présenter le protocole à chaque médecin intervenant. Les médecins dressent une ordonnance bizone avec en première partie les soins pris en charge à 100 % selon le tarif officiel de la sécurité sociale et en deuxième partie, les soins remboursés aux taux habituels. La carte vitale doit être mise à jour dans les pharmacies ou dans les centres de la sécurité sociale fréquentés.
Les limites de cette assurance
Les soins et traitements pris en charge sont uniquement ceux contenus dans le protocole. En effet, les soins et traitements pris en charge sont ceux liés à l’ADL. Les frais ci-dessus seront à la charge du patient :
- les soins et traitements non prévus pour le remboursement c’est-à-dire non énuméré dans le protocole
- le dépassement d’honoraire facturé par les médecins à honoraires libres
- la différence entre le tarif de l’assurance et le prix d’un dispositif médical
- la participation forfaitaire d’un euro et la franchise médicale
- le forfait hospitalier pour l’hébergement et l’entretien pour une hospitalisation de plus d’un jour
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